La peur et le syndrome fémoro-rotulien

La douleur au devant du genou se fait souvent attribuer le diagnostique de syndrome fémoro-rotulien (SFR).  Des études rapportent qu’environ 10 à 25 % des patients qui se présentent en physiothérapie le font à cause de ce type de douleur.  C’est donc un problème important.  Il serait très certainement intéressant de pouvoir prédire lesquels de ses patients sont davantage à risque de développer des douleurs persistantes.  Depuis ma graduation, dans l’ensemble des multiples formations que j’ai suivies, ont m’a généralement enseigné que SFR a pour cause différents facteurs, au coeur desquels se retrouvent des anomalies biomécaniques.  Ainsi, un mauvais contrôle musculaire, un manque de force musculaire, une mauvaise posture ou certaines raideurs tissulaires occasionneraient tous un stress négatif sur les surfaces articulaires et, à terme, cela causerait de la douleur au devant du genou.  Il est donc fréquemment proposé et généralement admis qu’une faiblesse du quadriceps, des rotateurs externes et abducteur de la hanche, des raideurs à la bandelette ilio-tibiale, de même qu’une pronation de l’arche plantaire seraient tous des facteurs qui contribueraient au mauvais alignement de la rotule, à son usure prématurée et à de la douleur.  Une majorité de cliniciens s’entendraient généralement avec cette affirmation.  Certains accorderaient plus d’importance à certain aspects et moins à d’autres. 

Étonnement, il y a peu d’études scientifiques pour supporter ces affirmations.  Certainement, plusieurs études ont démontré que les gens souffrant de SFR ont un déficit de la force du quadriceps, des rotateurs externes et abducteurs de la hanche.  D’autres études ont démontré que la torsion fémorale des sujets avec des douleurs au devant du genou est différente de celle des sujets sains.  Par contre, ces études n’étaient pas longitudinales et comparaient simplement le groupe de gens en douleur avec un groupe contrôle sans symptôme.  Il est donc impossible de savoir si ces différences sont la cause du problème ou plutôt une conséquence.  Par contre, il est bien démontré (merci au groupe de Paul Hodges) que la douleur amène d’importants changements dans le contrôle moteur.  La séquence temporelle la plus probable serait donc que la douleur vient d’abord et les changements moteurs viennent en suite.  De plus, je ne suis au courant d’aucune étude à ce jour qui ait cherché à démontrer que le mauvais contrôle moteur est à l’origine du SFR.

Par contre, les modèles thérapeutiques basés sur ces théories mécaniques ont un certain succès.  Ainsi des traitements de physiothérapie qui encouragent le renforcement des muscles sus-mentionnés, le port d’orthèses plantaires et un programme d’amélioration du contrôle moteur sont autant de mesures qui aident (parfois modestement) à diminuer la douleur sur le devant du genou.

Deux études récentes sur le SFR permettent de jeter un regard nouveau sur le problème et nous forcent à questionner les théories mécaniques mentionnées ci-haut.  En 2009, le groupe de Piva et al a publié une étude qui cherchait à trouver les facteurs qui étaient associés à la douleur et à la fonction des gens souffrant d'une douleur fémoro-patellaire.  Ils ont émis l’hypothèse que la douleur serait en lien avec les différents facteurs biomécaniques décris plus haut.  Ils ont aussi inclus un test sur des facteurs psychologiques reliés à la peur : le Fear-Avoidance Belief Questionnaire (FABQ).  Les conclusions de leur étude sont éloquentes,  mais surprenantes pour certains : 

«Un aspect surprenant et confrontant de nos résultats est l’absence d’association entre les mesures de fonction musculaire (force et longueur musculaire), les caractéristiques structurales et posturales, et la qualité des mouvements avec tant la fonction physique que la douleur dans ce bassin de patients souffrant de SFR.»

Aucun des facteurs mécaniques n’était associé avec la douleur une fois que l’âge et le sexe étaient contrôlés.  Plus encore, les résultats du FABQ permettaient, à eux seuls, d’expliquer 22% de la variance dans la douleur des sujets.  Ainsi, la peur de la douleur était reliée à la présence de douleur et à son intensité alors que les facteurs mécaniques ne l’étaient pas!  Oups, se pourrait-il que le modèle mécanique connaisse des ratés?  Il n’est pas clair si la peur de la douleur est causée par la douleur elle-même ou si elle a un rôle dans l’apparition des symptômes et cette étude ne permettait certainement pas de se prononcer sur ce point.  Par contre, plusieurs chercheurs étudient actuellement cet important aspect.

Une autre étude, du groupe de Collin et al en 2010 a aussi permis d’établir que la durée du présent épisode de douleur et un score bas lors d’un test fonctionnel validé sont les meilleurs prédicateurs de douleur persistante pour cette même pathologie.  Dans leur étude, ni la mesure de l’arche plantaire ou l’indice de masse corporel ne permettent de déterminer qui est à risque de douleur persistante.  Encore une fois ici, des facteurs mécaniques qui semblent avoir peu d’importance dans la résolution des symptômes ou leur persistance.

Je ne veux pas ici élaborer davantage le modèle de la peur et de l’évitement de la douleur (fear-avoidance).  Je vais me contenter de vous laissez lire la brève définition de Piva et al :

«Le modèle propose qu’une réponse individuelle à la douleur se retrouvera dans un continuum entre deux extrêmes : une réponse d’adaptation ou de confrontation et une réponse de mal-adaptation  ou d’évitement.  Celui qui confronte a plus de chance de voir la douleur comme une indisposition temporaire et est plus disposé à la confronter.  Il est motivé à retourner au travail et dans ses activités et ainsi, aura une récupération plus complète.  Celui qui a un comportement d’évitement répond davantage aux stimuli douloureux en évitant les activités qu’il anticipe comme potentiellement douloureuses.  Cela peut résulter en une pauvre performance, un niveau réduit d’activité, une surestimation de la douleur ressentie, une plus grande perte de fonction et un renforcement subséquent des pensées catastrophiques, ce qui complète le cycle de la peur et de  l’évitement.»

Ce modèle est congruent avec le modèle actuel profond de compréhension de la douleur voulant que celle-ci soit en lien avec une multitude de facteurs dits bio-psycho-sociaux. 

En conclusion, les résultats de l’étude de Piva et al, devraient certainement amener un questionnement sur les fondements de plusieurs approches de traitement qui reposent presque uniquement sur un modèle biomécanique pour le traitement de la douleur dite musculo-squelettique.  Et bien que l’étude en question ne porte que sur le SFR, il convient de mentionner ici au passage qu’un survol des nombreuses études sur les douleurs lombaires permet de renforcer ce constat.  Aussi, à la lueur de cela, il serait peut-être sage de chercher à mieux comprendre pourquoi les traitements actuellement dispensés sont efficaces si leurs objectifs étaient, à la base, un changement de variables biomécaniques finalement peu importantes dans l’avènement et le maintient du SFR.

«Alors Docteur, est-ce que j’ai peur d’avoir mal ou est-ce que j’ai peur d’avoir peur?»

1. Piva SR, Fitzgerald GK, Irrgang JJ, Fritz JM, Wisniewski S, McGinty GT, Childs JD, Domenech MA, Jones S, Delitto A. Associates of physical function and pain in patients with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:285-95. 
2. Natalie J Collins, Kay M Crossley, Ross Darnell, Bill Vicenzino.  Predictors of short and long term outcome in patellofemoral pain syndrome: a prospective longitudinal study.  BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:11.

La physiothérapie est-elle une science ?

Je me plais certainement à penser que la réponse à cette question est oui.  Nous sommes tous des professionnels diplômés de la faculté de médecine et maintenant, il faut une maitrise et parfois même un doctorat pour pouvoir pratiquer.  La démarche scientifique nous est enseignée à l’université et un bon nombre des cours obligatoires sont des sciences qui cherchent à comprendre le fonctionnement normal et pathologique de l’être humain.  Cependant, la physiothérapie en elle-même n’est possiblement pas une science en tant que telle.  Il s'agit probablement davantage d'une profession qui fait la synthèse et l’application pratique de plusieurs sciences de la santé dans le but de traiter différents troubles.  Dans mon cas en particulier, ces troubles se résument fréquemment à la présence de douleurs persistantes.  Ainsi, si la physiothérapie n’est pas une science en elle-même, à tout le moins, je crois qu’elle se doit d’avoir une démarche scientifique et se doit d’être basée sur la (les) science.  Je crois que c’est d’ailleurs une des distinctions principales de notre profession avec la multitude d’autres médecines dites alternatives ou complémentaires qui prétendent traiter la douleur.   D’autre part, l’Ordre de la Physiothérapie du Québec nous demande de baser notre pratique sur les données probantes.  Cela m’apparait une preuve supplémentaire que notre profession se veut scientifique. 

 

Si l’on accepte ce constat, cela implique que l’on ne peut pas simplement baser nos traitements sur de simples observations, anecdotes ou théories séduisantes proposées par différents «Gourous».  Pour juger de l’efficacité de nos traitements, notre expérience personnelle ne devrait pas être suffisante mais nous devrions aussi prendre en considération les conclusions des essais cliniques randomisés.  Cela ne signifie pas que l’expérience clinique n’a pas d’importance, mais plutôt qu’elle n’est pas suffisante pour servir de base principale à notre raisonnement clinique.  Bien sûr, la science n’a pas réponse à tout.  Elle est imparfaite et cela implique que nous devons accepter de composer avec une certaine incertitude.  C’est pourquoi différents traitements fréquemment utilisés par nos pairs n’ont pas été soumis à des essais randomisés et ont une efficacité qui n’est pas encore démontrée.  Ils ne sont pas inefficaces pour autant, mais leur utilisation se base davantage sur une théorie qui semble logique à priori et sur des observations empiriques. Cet état de fait ne doit cependant pas constituer un chèque en blanc pour l’utilisation de traitements non-prouvés.  Les théories proposées doivent au moins respecter les lois universelles de la physique de même que les connaissances scientifiques fondamentales.

Une pratique basée sur les données probantes 

ou plutôt basée sur la science ?

Baser sa pratique sur les données probantes veut dire que l’ont choisi des traitements qui ont une efficacité démontrée par plusieurs essais cliniques randomisés (RCT) de qualité.  Idéalement cette efficacité est aussi confirmée par une revue de la littérature.  Ainsi, ces traitements sont prouvés efficaces.  Par contre, cela ne valide pas pour autant les théories qui sous-tendent les dits traitements.  Il est donc possible, et même presque certain, qu’occasionnellement des traitements issus de théories complètement farfelues obtiennent de bons résultats lors d’essais cliniques.  C’est pourquoi non seulement nos traitements doivent être basés sur des données probantes mais aussi sur la science au sens plus large.  Une médecine qui est basée sur la science doit s'appuyer sur une théorie qui possède une plausibilité scientifique préalable.  Cette théorie doit respecter les connaissances scientifiques universellement acceptées qui sont à la base des lois de l’univers.  Ainsi, si un traitement n’a pas encore une efficacité démontrée par des RCT il devrait à tout le moins avoir cette plausibilité préalable pour mériter que l’on s’y attarde.  

L’état actuel des choses

C’est mon opinion personnelle qu’il y a à l’heure actuelle un manque de rigueur scientifique dans notre profession.  Il semble y avoir une réticence à accepter de dispenser des soins qui sont à la fois prouvés efficaces et basés sur de sains fondements scientifiques.  On dirait même qu’il y a un engouement pour des traitements qui n’ont aucune plausibilité scientifique et qui ne considèrent pas les connaissances actuelles en neurophysiologie de la douleur dans l’élaboration de leurs théories.  Je cite au passage des traitements tels que la thérapie crânio-sacrée, le relâchement myofascial ou la thérapie viscérale.  Je pourrais en nommer bien d’autre mais ce sera le sujet d’un autre «post». 

En conclusion, je crois que la démarche scientifique est essentielle en physiothérapie et qu’elle devrait être l’essence même de ce qui définit et distingue la physiothérapie.

Les «déplacements», les subluxations et les fixations de vertèbres : Réalité ou fiction ?

Depuis le 19^e siècle et probablement même avant, le concept de vertèbres déplacées est présent dans différents manuscrits.  Le fondateur de l’ostéopathie Andrew Taylor Still, né en 1828 y a fortement contribué. Le fondateur de la chiropratique, D.D Palmer s’est fortement inspiré des concepts de M. Taylor Still, de concepts de thérapie magnétique ainsi que des traditions folkloriques des «ramancheurs» de l’époque pour donner naissance à la Chiropractie en 1895.  Depuis ce temps, les théories voulant que des vertèbres se «déplacent», se subluxent ou se «fixent» abondent dans différentes professions telles que la chiropractie, l’ostéopathie et dans une certaine mesure aussi en physiothérapie.  Ces soi-disant déplacements/fixations sont des concepts assez courants dans le vocabulaire des professions mentionnées plus-haut et sont la justification pour avoir recours à la manipulation vertébrale.  La manipulation vertébrale, mouvement sec et rapide de haute vélocité, aurait donc pour but de «replacer» la vertèbre déplacée ou de débloquer un niveau vertébral fixé. 

La théorie exacte va varier selon que l’on soit un chiropracticien, un ostéopathe ou un physiothérapeute.  Règle générale, la croyance veut que les douleurs du patient soient dues à une certaine forme de déplacement ou de fixation d’un niveau vertébral ce qui amènerait différents problèmes mécaniques ou neurologiques, lesquels mèneraient ultimement à une pathologie. Le mouvement sec et rapide de la manipulation aurait comme fonction de redonner une fonction normale au niveau dysfonctionnel et ainsi diminuer ou éliminer la douleur du patient.  Tout cela est intéressant, même séduisant. Cependant, sur quelles bases scientifiques reposent ces théories ?

Tout d’abord, il convient de dire que la découverte de telles anomalies (fixation/déplacements/subluxations) repose entièrement sur le questionnaire et l’évaluation manuelle du thérapeute.  Il serait impossible de voir ces soi-disant dysfonctions sur des rayon-X ou sur des résonances magnétiques.  D’ailleurs, aucune recherche scientifique à ce jour n’a jamais mis ces lésions en évidence.  Ceci est problématique, d’autant plus que de nombreuses recherches scientifiques ont permis de démontrer que les techniques manuelles d’évaluation permettant de trouver ces prétendues lésions sont imprécises et peu fiables.  Ainsi, sur un même patient, plusieurs thérapeutes, croyant avoir trouvé un déplacement particulier, arriveront fréquemment à des conclusions différentes.  De plus, lors de tests à l’aveugle, des thérapeutes n’arrivaient même pas à identifier adéquatement quels patients avaient reçu ou pas la correction au «déplacement» qu’ils avaient préalablement diagnostiqué.

En fait, les diverses théories voulant que les vertèbres puissent se subluxer/fixer reposent tous sur des évidences anecdotiques et n’ont jamais été prouvées scientifiquement.  Il n’y aucune évidence scientifique valide à ce jour démontrant que ces «déplacements» sont une réelle entité. Hors, la somme des connaissances scientifiques actuelles en neurophysiologie de la douleur permet d’expliquer de façon beaucoup plus crédible les phénomènes observés chez les patients et rapportés comme des déplacements vertébraux.  Les caractéristiques associées à ces «déplacements» peuvent ainsi s’expliquer par les différents mécanismes du système nerveux en réponse à la douleur ou à une blessure des tissus mous.  Ce qui est considéré comme une subluxation est donc possiblement parfois davantage une certaine forme de réaction réflexe orchestrée par le système nerveux en réponse à une blessure ou à un tissu devenu dysfonctionnel. 

Qu’en est-il alors des manipulations vertébrales ?

Malgré le fait que les subluxations/fixations de vertèbres, de côtes ou de certaines autres articulations n’existent probablement pas, il n’en demeure pas moins que dans certains cas bien précis, les manipulations de la colonne soient parfois efficaces pour diminuer les douleurs.  Des critères scientifiquement validés et très spécifiques (CPR) peuvent possiblement (rien n'est encore définitif de ce côté) permettre de déterminer si une personne a de bonnes chances de répondre favorablement à une manipulation vertébrale.  Parmi ces critères, il n’est absolument pas question de la découverte d’un complexe déplacement d’une vertèbre ou d’une dysfonction importante de la mobilité vertébrale.

L’efficacité des manipulations dans de tels cas, est probablement davantage reliée à une combinaison d’effets neurophysiologiques tant spécifiques que non-spécifiques et n’a rien à voir avec la réduction prétendue  d’une vertèbre qui s’était subluxée ou fixée.

Les points importants à retenir

·         Les «déplacements», subluxations, fixations des vertèbres (ou d’autres articulations) diagnostiquées par divers professionnels de médecines alternatives n’existent fort probablement pas et proviennent davantage de la perpétuation de croyances et de théories issues du folklore de ces diverses médecines.

·         Malgré tout, dans certains cas bien précis, des manipulations vertébrales pourraient possiblement être parfois un moyen efficace pour diminuer plus rapidement certaines douleurs mais en aucun cas ne sont elles d'une absolue nécessité pour régler le problème.

 

Références

1.       O'Malley JN , How real is the subluxation? Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics , 1997 Sep; 20(7): 482-7 (17 ref)

2.      Joseph C Keating Jr*1, Keith H Charlton2, Jaroslaw P Grod3, Stephen M Perle4, David Sikorski5 and James F Winterstein6, Subluxation: dogma or science? Chiropractic & Osteopathy 2005, 13:17 doi:10.1186/1746-1340-13-17

3.      Edzard Ernst, MD, PhD, FRCP, FRCPEd,  Chiropractic: A Critical Evaluation, J Pain Symptom Manage 2008;35:544e562. _ 2008

4.      Tullberg T, Blomberg S, Branth B, Johnsson R. Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine (Phila Pa 1976). 1998 May 15;23(10):1124-8; discussion 1129.

5.      Rob Landel, Kornelia Kulig, Michael Fredericson, Bernard Li, Christopher M Powers, Intertester Reliability and Validity of Motion Assessments During Lumbar Spine Accessory Motion Testing, Physical Therapy Volume 88 Number 1 January 2008

6.      Wadie I Najm, Michael A Seffinger, Shiraz I Mishra, Vivian M Dickerson, Alan Adams, Sibylle Reinsch, Linda S Murphy, and Arnold F Goodman, Content validity of manual spinal palpatory exams - A systematic review, BMC Complementary and Alternative Medicine 2003, 3:1

7.      Joel E. Bialosky a,*, Mark D. Bishop a, Don D. Price b, Michael E. Robinson c, Steven Z. George a, The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009 Oct;14(5):531-8. Epub 2008 Nov 21.

Bonjour à tous

J'ai décidé de commencer à blogger.  Je suis tout à fait nouveau dans le domaine du blog.  Ce sera donc une aventure.  L'objectif de se blog est de transmettre une partie de mes connaissances en neurophysiologie de la douleur tant au public qu'aux professionnels de la santé.

Je vais aussi tenter de commenter certaines recherches qui ont une importance pour les physiothérapeutes.  Je la conviction qu'un changement de paradigme doit se faire en physiothérapie et qu'il tarde à être fait.  Ainsi, je chercherai à émettre l'opinion de divers chercheurs sur le sujet et présenter différents arguments en faveur de ce changement de paradigme.

Il existe de bons blogs déjà sur ce sujet mais ils sont en anglais, alors je me ferai l'écho de ceux-ci en version francophone.

Il est fort possible que mes «posts» soient distants l'un de l'autre au départ car je dois aussi opérer ma propre clinique de physiothérapie et m'occuper de ma petite famille.

Alors, à bientôt