Douleur lombaire persistante : tout est dans le cerveau?

Le modèle traditionnel dans le traitement de la douleur lombaire persistante (DLP) en est un de structure. C’est un modèle dans lequel on présume qu’il y a un problème avec un tissu particulier dans la région lombaire et que ce tissu est responsable de la douleur.  Ainsi ces «dysfonctions» dans les tissus sont la principale cible des nombreux traitements habituels qui cherchent à «normaliser» la dysfonction en étirant, fusionnant, renforçant, dénervant ou retirant un ou des tissus.  En anglais ce modèle pour les douleurs lombaires est appelé «end organ dysfonction».  En lisant un peu la littérature scientifique, force est de constater que ce modèle est globalement peu efficace pour traiter les DLP (1-2).  Je tiens à rappeler ici que douleur persistante signifie dans ce contexte une douleur lombaire qui persiste au-delà de 3 à 6 mois.  Plus récemment, et en réponse à l’inefficacité de plusieurs des traitements actuels, la recherche a permis de démontrer, à l’aide de résonnances magnétiques fonctionnelles du cerveau  (fMRI), qu’il y avait des changements corticaux dans le cerveau des gens qui souffraient de douleur musculosquelettiques chroniques.  Un récent article (3) publié en février dans le journal Manual Therapy  est un très bon résumé des connaissances à ce sujet et leurs implications cliniques dans le traitement des DLP.  À la tête du groupe de chercheurs ayant publié cet article se trouve nul autre que Lorimer G. Moseley, physiothérapeute de formation.

Je vous suggère vivement de lire cet article en entier.  Mais je vais me permettre d’en résumer ici les principaux points saillants.

Changement de profil neurochimique

Chez des gens souffrants de DLP, les études démontrent que de multiples zones du cerveau mises à contribution dans le traitement de la douleur présentent des changements neurochimiques.  Grosso modo, la magnitude de ces changements est fonction de l’intensité et de la durée de la douleur lombaire.  De plus, des facteurs tels que l’anxiété et la dépression semblent associés à des changements plus importants.  De plus, puisque des changements similaires sont rapportés dans certaines pathologies neuro-dégénératives, on se questionne à savoir s’il n’y aurait pas une perte neuronale associée à ces changements.  Il est clair, cependant, que la neurochimie cérébrale des gens souffrant de DLP est déréglée.  Toutefois, il est impossible de dire si ces changements sont une cause des douleurs lombaires.  En fait, la douleur lombaire est fort probablement la cause des changements initialement.  Il demeure cependant incertain, mais probable, que ces changements soient à la fois une conséquence de la douleur tout en étant un élément qui participe à sa persistance.  Des études longitudinales à venir devraient permettre d’en apprendre davantage.

Changement de la matière cérébrale

Bien que préliminaires, les études démontrent qu’il semble y avoir une diminution de la matière grise du cerveau dans de nombreuses zones chez les gens souffrant de douleur chronique.   Ainsi, le thalamus, le cortex préfrontal, le cortex somatosensoriel (S1) et le tronc cérébral sont autant d’endroits où une perte de matière grise a été observée.  De plus, une corrélation est établie entre l’importance de cette perte et l’intensité de la douleur et son caractère désagréable.  Cette perte de matière cérébrale semble inquiétante à priori, cependant un entrainement cérébral fait sur des cerveaux blessés permet de renverser ce type de changement et il n’y a pas de raison de croire qu’il n’en serait pas de même chez les gens souffrant de douleur lombaire.

Changements fonctionnels dans le cortex somatosensoriel

S1 est la zone du cerveau qui contient la représentation virtuelle des membres du corps physique.  La douleur est ainsi ressentie dans cette représentation virtuelle.  Il est connu que lors de DLP, il y a une expansion de la zone représentant la région lombaire dans la zone qui représente normalement la jambe.  Il est par ailleurs possible que cette modification soit reliée au caractère émotionnel de la douleur puisque ces changements semblent surtout présents chez les gens qui sont très affligés par leur douleur.  

Activité corticale

Bien que le sujet demeure une source de désaccord, il semble y avoir des changements dans le niveau d’activité de certaines zones du cerveau chez les gens souffrant de douleur chronique.  Les stimulations nociceptives entraineraient une activité cérébrale altérée chez les sujets souffrant de douleur lombaire.  Ce changement d’activité cérébrale seraient aussi présent lors de stimulations non-nociceptives ce qui laisse supposer qu’il y a des changements dans les voies descendantes inhibitrices.  De plus, il semblerait y avoir un changement dans le niveau d’activité cérébral au repos chez les sujets atteints de DLP.

Des changements dans le cortex moteur sont aussi présents.  Une association entre l’intensité de ces changements et le délai de recrutement du transverse de l’abdomen (entre autre) est notée.  De plus, la zone d’activité corticale semble augmentée chez les gens en DLP lors de la préparation d’un mouvement actif.  Une hausse du seuil d’activation des motoneurones contrôlant les muscles lombaires a été observé ce qui suggère une diminution de la drive motrice cérébrale vers ces muscles.  

Une incertitude demeure qu’en à l’interprétation que l’on doit faire de ces changements.  Il semblerait plus probable cependant que ces changements, incluant ceux reliés au transverse de l’abdomen soient une conséquence et non une cause de la douleur lombaire.

Implication clinique de tels changements

Bien que les implications cliniques de ces changements soient loin d’être complètement connues, il est possible de faire quelques observations :

 Augmentation de la réponse aux stimulations nociceptives

Les zones du cerveau ayant une fonction d’antinociception présentent soit une réduction de leur activation ou une perte neuronale chez les sujets ayant des DLP.  Il est raisonnable de penser que cela entraine un phénomène de magnification de la nociception qui participe à la subsistance de la douleur même en l’absence de pathologie importante.  Des recherches sur l’effet placebo démontrent l’importance du cortex pré-frontal-dorso-latéral (CPFDL) dans l’effet analgésique lors d’une stimulation potentiellement douloureuse.  Puisqu’il y a une diminution de l’efficacité de l’action du CPFDL dans les sujets atteint de DLP, il est fort possible que cela ait tendance à augmenter la douleur chez ces sujets.  

De plus, puisque les sujets souffrant de DLP présentent une diminution du seuil de sensibilité aux stimuli mécaniques dans des zones qui s’étendent bien au-delà de la région lombaire (jusque sur les ongles des pouces!) cela suggère une dysfonction des mécanismes inhibiteurs corticaux davantage que simplement une pathologie lombaire.  De plus, ce type de changements n’est pas limité aux stimuli mécaniques mais aussi à d’autres stimuli tels que les stimuli visuels et ceux reliés au sens du goût.  Encore une fois, cela sous-tend un rôle cortical important dans la présentation clinique des sujets soufrant de DLP.

Il est fort probable qu’une bonne partie de l’expérience douloureuse des gens souffrant de douleur lombaire soit la conséquence de changements dans la sensibilité du système nerveux central.  Il est aussi fort probable que les changements démontrés dans le cerveau soient en partie responsables de ces changements de sensibilité.  Cela a une importance capitale pour les physiothérapeutes manuels puisque l’effet analgésique attribué à la thérapie manuelle semble fonctionner en bonne partie par un mécanisme neurophysiologique d’inhibition descendante.  L’échec des thérapies manuelles dans le traitement des DLP est donc possiblement dû au dysfonctionnement des voies inhibitrices descendantes des patients souffrant de DLP. 

Effets psychologiques et cognitifs

Il est bien démontré que les patients souffrant de DLP ont des changements d’ordre psycho-cognitif.  Entre autre, on remarque des difficultés dans des tâches impliquant des décisions émotionnelles, des difficultés à détourner l’attention lorsqu’exposé à des photos d’activités présentant une menace de blessure lombaire, des changements à la mémoire, au langage et à la flexibilité mentale pour ne nommer que ceux-ci.  Il est fort probable que des changements corticaux jouent un rôle dans ces modifications behaviorales et cognitives.

Changements dans la perception du corps

Les sujets ayant des douleurs lombaires persistantes présentent des changements dans la perception de leur dos.  Ils ont entre autre de la difficulté à reconnaitre les lettres que l’on trace sur leur dos, ont une moins bonne acuité tactile et une moins bonne proprioception.  Ils rapportent aussi parfois que leur dos ne semble plus bouger automatiquement.  Il est possible que ces changements soient attribuables à une altération de la perception corporelle.  Celle-ci étant en lien direct avec le mouvement cela permettrait d’expliquer en partie les changements de contrôle moteur observés chez les patients souffrant de DLP.

Il est aussi possible que ces dérangements dans la perception du corps jouent un rôle prépondérant dans l’expérience de la douleur en soi.  Il y a des études en cours dans ce domaine mais cela demeure spéculatif.

Cause ou conséquence ?

Bien malin est celui qui peut dire si tous ces changements dans le cerveau sont une cause ou une conséquence de la douleur.  Cependant,  nous pouvons affirmer avec une certaine confiance qu’il y a des changements corticaux assez importants chez les patients souffrant de DLP et que ces changements démontrent des interrelations intimes avec les manifestations cliniques de la DLP.  De plus, ces observations sont congruentes avec nos connaissances sur le fonctionnement du cerveau et sont supportées par des données probantes.  À tous le moins, il faut reconnaitre que ces changements influencent négativement la  réadaptation et qu’il est envisageable qu’ils puissent aussi entraîner la persistance de la condition douloureuse.  Il est donc parfaitement raisonnable que ces modifications soient visées par des approches thérapeutiques.

À cet égard, il existe à l’heure actuelle différents traitements ayant comme cible le cerveau, on n’a qu’à penser à la thérapie avec miroir, l’imagerie motrice graduelle, les exercices de discrimination sensorielle et, bien sûr, les thérapies behaviorales et l’éducation de la neurophysiologie de la douleur.    Certaines de ces thérapies n’ont pas encore fait preuve de leur efficacité ou inefficacité, cependant la recherche dans ce domaine en est à ces débuts.

Conclusion

Il y a des changements importants dans le cerveau des gens souffrant de DLP.  Ces changements sont autant d’ordre structurel que fonctionnel.  Ils participent aux manifestations cliniques de la condition.  La nature de leur interrelation avec la douleur demeure mal comprise cependant.  Ces évidences s’ajoutent à la pléthore d’évidences démontrant que les douleurs lombaires sont largement plus complexes que de simples dérangements biomécaniques. Les modifications neurophysiologiques sont bien davantage que des facteurs aggravant s’ajoutant à la traditionnelle cause biomécanique prétendue.  Au contraire, ces modifications sont partie prenante de la condition et jouent possiblement un rôle prépondérant dans la subsistance de celle-ci. Le raisonnement clinique en physiothérapie et les traitements qui en découlent devraient donc être adaptés en conséquence.

1. van Tulder MW, Koes B, Malmivaara A. Outcome of non-invasive treatmentmodalities on back pain: an evidence-based review. European Spine Journal, 2006a;15:S64e81. 
2. van Tulder MW, Koes B, Seitsalo S, Malmivaara A. Outcome of invasive treatmentmodalities on back pain and sciatica: an evidence-based review. EuropeanSpine Journal 2006b;15:S82e92.
3. Wand BM, Parkitny L, O'Connell NE, Luomajoki H, McAuley JH, Thacker M, Moseley GL. Cortical changes in chronic low back pain: current state of the art and implications for clinical practice. Man Ther. 2011 Feb;16(1):15-20. Epub 2010 Jul 23.